Avances en las reformas de salud en el Perú y América (página 2)

Los cambios que se hicieron al cabo de casi treinta años desde Alma Ata sólo nos hacen ver que las poblaciones se encuentran aún más polarizadas porque la gente pobre cuenta sólo con servicios de salud parcialmente subsidiados por el gobierno y las que son extremadamente pobres ni siquiera son atendidos por el sector público ya que tienen que pagar algo de su atención de salud, los ricos tienen cada vez más oportunidades de acceder a los servicios de salud al pagar seguros sociales y particulares que le permite su atención inmediata y con costos altos que ningún trabajador promedio es capaz de pagar. La desigualdad socioeconómica es cada vez más amplia y no se parece nada al espíritu de los años 1978.

En septiembre de 2000, 189 jefes de Estado y de Gobierno adoptaron la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas y avalaron un marco para el desarrollo. El plan consistía en que los países y los asociados para el desarrollo colaboraran para reducir la pobreza y el hambre, así como para combatir la mala salud, la desigualdad de género, la falta de educación, la falta de acceso al agua potable y la degradación del ambiente.

Se establecieron en consecuencia los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), que debían cumplirse en 2015, y se seleccionaron varios indicadores para medir los adelantos logrados, varios de los cuales se relacionan directamente con la salud. El grado de avance de todos los objetivos y sus metas se mide por comparación con el año 1990. La notificación de los progresos logrados en el cumplimiento de los ODM ha subrayado la importancia de producir datos más fidedignos y oportunos.

Según los últimos Informes de la OMS y OPS sobre logros de los ODM en nuestra Región establece que:

• Los adelantos en la salud infantil y la igualdad entre los sexos encabezan los progresos logrados en la región de América Latina y el Caribe respecto de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Pero la rápida deforestación está afectando el récord de la región en lo que respecta a la sostenibilidad ambiental.

• Según el Informe 2010, la región prácticamente ha alcanzado la meta de reducir a la mitad la meta relativa al bajo peso de los niños al nacer fijada para 2015, ya que en 2008 se había reducido a 6% la proporción de niños menores de cinco años faltos de peso respecto del 11% registrado en 1990.

• La región también registró una de las más grandes reducciones en la tasa de mortalidad de menores de cinco años, según se informa, con una caída de 52 por 1.000 nacidos vivos en 1990 a 23 en 2008. Especialmente notable es el hecho de que Bolivia redujo su tasa anual de mortalidad de menores de cinco años en al menos 4,5%. Si la región mantiene ese mismo ritmo, podrá alcanzar la meta de una reducción de dos tercios para 2015.

Los progresos en el Perú en cada ODM se resumen en lo siguiente:

• Erradicar la pobreza extrema y el hambre:

• La meta de reducción a la mitad del porcentaje de personas cuyos niveles de ingresos están por debajo de la línea de pobreza extrema está a punto de cumplirse en el Perú. De 23% de pobreza extrema en 1991, se pasó a 12,6% en el año 2008. La meta es reducir esta proporción a 11,5% al 2015

• Entre el 2004 y el 2008, la brecha de la pobreza en promedio se redujo en 5,1 puntos porcentuales. Por otra parte, en el área rural, si bien se registra una disminución en la brecha de pobreza de 5,6%, ésta es aún elevada (21%).

• Lograr la enseñanza primaria universal:

• La universalización de la educación primaria en el Perú es un objetivo casi cumplido. En los últimos diez años, la tasa neta de matrícula ha fluctuado entre el 90.6%1 y el 94.2%.

• El alfabetismo de la población entre 15 a 24 años se muestra sin mayores diferencias entre las regiones, y muestra porcentajes de entre 95 y 99,1%.

• La relación negativa entre ruralidad y pobreza persiste, a pesar de los logros alcanzados, y esto se evidencia cuando observamos que entre los pobres extremos una de cada diez personas entre los 15 y 24 años de edad es analfabeta

• Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de la mujer:

• En cuanto al objetivo de promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer, en el Perú la brecha de género en cuanto al acceso a la enseñanza primaria está por cerrarse (0,998), mientras que en la secundaria (1,019) y en la educación superior (1,047) se ha cumplido la meta.

• Sin embargo, en las áreas rurales persisten las desigualdades de género al interior del país, hay bajas coberturas en la educación secundaria (76%) y superior (23%) y existen problemas de repitencia, deserción y baja calidad.

• En cuanto a la violencia contra la mujer, el informe indica que más del 40% de la población femenina entre los 15 y 49 años manifiesta haber sufrido violencia por parte de su cónyuge, situación que no ha variado significativamente desde el año 2000.

• Reducir la mortalidad infantil:

• Con relación a la meta de reducir en dos terceras partes la mortalidad de los niños menores de cinco años, entre 1990 y 2015, el informe nacional 2008 indica que las metas están alcanzadas como promedio nacional.

• Igualmente, la cobertura de vacunación de niños y niñas menores de 1 año tiene niveles que hacen factible su cumplimiento.

• La mortalidad en niños menores de cinco años de edad muestra una reducción del 68% al año 2006, habiéndose alcanzado la meta ocho años antes de la fecha comprometida

• Mejorar la salud materna:

• Respecto de la meta de lograr para el año 2015 el acceso a la salud reproductiva, el informe destaca que si bien el 99% de mujeres en edad fértil tiene conocimiento de métodos anticonceptivos, sólo el 71% de ellas utiliza alguno.

• No se ha avanzado significativamente en reducir la tasa de natalidad en adolescentes.

• El Perú está a 8% de cumplir con la meta de lograr total cobertura en atención prenatal.

• No se dispone de datos actualizados sobre tasas de mortalidad materna

• Combatir el VIH/SIDA el paludismo y otras enfermedades:

• En cuanto a la meta de haber detenido y comenzado a reducir, para el año 2015, la propagación del VIH/SIDA, el informe destaca que en el Perú, el VIH/SIDA se comporta como epidemia concentrada, con una prevalencia en la población general inferior al 1%, pero en grupos de alto riesgo mayor del 10%.

• Se ha reducido a 25% el porcentaje de casos detectados en el nivel avanzado.

• A fines del 2008, el 96% de las personas registradas en el sistema del MINSA recibe Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA).

• La tasa de mortalidad asociada a la malaria no es muy alta y no constituye un indicador sensible, por el subregistro existente.

• Las tasas de incidencia y morbilidad de la tuberculosis se mantienen en el año 2007 relativamente similares a las registradas en el año 2004.

• Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente:

• Disminuyó el porcentaje de hogares que arrojan su basura a la calle o la queman. Se incrementó el consumo de combustibles sólidos.

• Se redujo significativamente la relación disponibilidad de recurso agua/población entre los años 1992 y 2009

• La proporción de cobertura forestal se ha visto reducida para el periodo analizado.

• El porcentaje de áreas protegidas está por sobre el nivel del umbral para garantizar la conservación de una proporción significativa de la diversidad total.

• Se cuenta con una relación de 301 especies de fauna y 777 especies de flora amenazadas.

• Fomentar una asociación mundial para el desarrollo:

• Con respecto del indicador de grado de inserción en la economía mundial, entre 2004 y 2008 las importaciones y exportaciones crecieron en 165.2%, para alcanzar una cifra de US$ 59 968.3 millones de dólares americanos.

• Las exportaciones no tradicionales con mayor crecimiento en los últimos cuatro años fueron las pertenecientes al sector químico, que creció 151%, seguido por el sector agropecuario y metal-mecánico, ambos con una tasa de crecimiento de 138%.

Estamos a cinco años de cumplir el tiempo para logar los objetivos del milenio fijados en el año 2000 al evaluar los progresos que se dieron en Alma Ata, sin embargo vemos que la situación en el mundo ha mejorado parcialmente en lo referente a la salud materno infantil, pobreza, educación, alcance de medicamentos a precios sociales; pero sin embargo aún falta por lograr que la población en general tenga oportunidad de acceder a los servicios de salud para ser atendido en forma integral y no sólo en enfermedades de fácil resolución, dejando muchas veces no cubiertas enfermedades de alto costo que en este momento acceden sólo los asegurados con cobertura completa y los que tienen paquetes de seguros parciales quedan a la evolución natural de la enfermedad; ya que ni el propio gobierno se preocupa de financiar este tipo de enfermedades de alto costo.

¿Entonces cómo se lograrán los objetivos del milenio en el 2015 cuando aún existe tanta disparidad en la políticas de gobierno respecto a las estrategias para logarlos yen beneficio del 100% de la población si cada vez existen más pobres, muy pobres, extremadamente pobres y pocos ricos?

Muchos países de América Latina y el Caribe vienen introduciendo reformas que pueden influir profundamente en la forma como se prestan los servicios de salud y en quienes los reciben. Tanto en la Cumbre de las Américas de 1994 como en la "Reunión Especial sobre Reforma del Sector de la Salud" de 1995, organizada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), el Banco Mundial y otros organismos multilaterales y bilaterales, los Gobiernos de la Región decidieron apoyar la generación de capacidad de análisis y la capacitación en lo relativo a las reformas del sector de la salud. En consecuencia en 1997, la OPS y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional lanzaron la "Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe". Esta iniciativa tuvo un financiamiento de aproximadamente US$.10 millones hasta el año 2002 para apoyar actividades en Bolivia, Brasil, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, Jamaica, México, Nicaragua, Paraguay, Perú y República Dominicana, busca promover una prestación más equitativa y eficaz de los servicios básicos de salud, sustentando actividades regionales.

La región latinoamericana enfrenta un doble desafío como consecuencia de los grandes

cambios, sociales, económicos y demográficos; por una parte, debe enfrentar los problemas tradicionales de salud como las enfermedades contagiosas e infecciones, la mortalidad materna e infantil y por otra parte, debe lidiar con los nuevos problemas surgidos del desarrollo y de cambios paulatinos y a veces rápidos, en los perfiles de la morbilidad: el aumento de las enfermedades crónico-degenerativas, seniles y mentales y el VIH/ SIDA.

A partir de los años ochenta se han iniciado procesos de reforma del sector salud en casi todos los países latinoamericanos, que tienden a favorecer la participación del sector privado en la gestión del financiamiento público y la provisión de servicios, con la consiguiente reducción de los servicios públicos prestados por el Estado. Como resultado de esta tendencia, durante las últimas décadas, en varios países se han creado administradoras de fondos y redes de proveedores privados para la atención de los más pobres. Sin embargo, este proceso se desarrolló bajo el convencimiento de que era necesario fortalecer la capacidad reguladora de los estados, para garantizar la provisión universal de un paquete de prestaciones a toda la población.

Otro aspecto común a las reformas en los distintos países fue la descentralización de los establecimientos públicos, la separación del financiamiento y la provisión públicas, la introducción de contratos entre sector público y privado y el impulso a la participación social (Revista Panamericana de Salud Pública, 2000).

Al analizar los cambios legislativos recientes en materia de salud se advierte que los gobiernos han asignado prioridad a la reposición del papel del Estado, como prestador y regulador, en la descentralización de la gestión de los servicios, la promoción del sector privado y el control de la escalada de costos (Homedes y Ugalde, 2002). Se trata de una serie de transformaciones que tienden a una paulatina integración de los subsectores de la salud (público, de la seguridad social y privado), y a la articulación de los servicios públicos y privados, de los niveles nacionales, las instancias intermedias y los gobiernos locales o municipios.

En varios países se ha avanzado en esta dirección, puesto que se han definido planes nacionales y objetivos sanitarios, que implican reestructuración de la política nacional de salud y de otras políticas específicas (Brasil, Chile, Honduras, Nicaragua, Panamá, Perú). Se trata de reformas de los sistemas de salud, los sistemas generales de seguridad social en salud y los modelos de atención integral en materia de salud (Argentina, Colombia, Costa Rica, Nicaragua, Paraguay, Perú). En el caso de Nicaragua, estas transformaciones implicaron en los últimos cinco años la promulgación de una Ley General de Salud y en Argentina, la formulación de un Plan Federal de Salud tendiente a asegurar el papel activo de un

"Estado garante" del bienestar de la población (Ministerio de la Salud de Argentina, 2004).

Como se puede observar, el trasfondo de estas iniciativas ha sido una preocupación central por asegurar la cobertura básica universal de la salud, lo que en algunos países ha implicado declaraciones explícitas de compromiso en cuanto a acceso, cobertura, y garantías básicas de salud para la población (Chile, Guatemala, Honduras). Las estrategias de extensión de coberturas mediante la contratación de organizaciones no gubernamentales en El Salvador y Nicaragua, han sido avances concretos en esta materia.

En consecuencia, los cambios legislativos también han conllevado cambios de la red

Institucional de salud (Argentina, Bolivia, El Salvador, Panamá) y de sus modelos de gestión (El Salvador, Honduras, Panamá), con el fin de asegurar la descentralización administrativa y financiera de los servicios (Argentina, Nicaragua, Perú).

A pesar de los intentos de reformas de salud, de reformas de los servicios de salud y de reformas de seguridad social en salud a la actualidad hay mucha disparidad en cuanto a la cobertura que tienen los diferentes sistemas de salud que se encuentran aún sectorizados, duplicando esfuerzos ya que un mismo individuo puede acceder hasta a tres sistemas de salud, por ejemplo en el Perú un personal militar tiene acceso a tres tipos de establecimientos: su propia Institución, ESSALUD si es cónyuge de asegurada y en particular si tiene contratado un seguro particular en contraposición de personas que ni siquiera pueden acceder al seguro público con enfermedades complejas y de alto costo porque no está en capacidad logística de resolverlas.

Actualmente se está implementando el aseguramiento universal; pero siempre en relación a lo que las personas puedan aportar y creo que eso es bueno porque toda persona debe recibir lo que se merece pero también tiene la obligación de ganarse ese derecho, entonces debería buscarse mecanismos para que todos tengan salud pero que no sea 100% subsidiado porque eso le servirá para su dignidad como persona y no lo volverá totalmente dependiente de su gobierno, podría ser seguros a cambio de labores comunitarias en trabajos de gobiernos locales o de desarrollo de su comunidad. Porque no es bueno el paternalismo que hace engendrar el facilitalismo, la ociosidad, delincuencia y crear la expectativa que se sientan con derecho a ser mantenidos y no hacer nada para ganárselo.

Creemos que lo más importante es que los gobiernos centrales de cada país deben preocuparse, no sólo de descentralizar los fondos económicos si no la obligatoriedad a todos los gobiernos regionales, locales e institucionales de educar y difundir a todos los trabajadores, estudiantes desde el nivel primario hasta las universidades, la comunidad en general en medios de difusión masiva de lo que significa que es la SALUD PRIMARIA y los OBJETIVOS DEL DESARROLLO del MILENIO para que juntos gobiernos centrales, regionales y locales, población estudiantil y profesional y comunidades en general trabajen y pongan todo el esfuerzo necesario para lograr cumplir en el año 2015 lo propuesto por todos líderes mundiales para un mundo desarrollado, saludable y en paz en un medio ambiente lo más natural posible.

De lo contrario serán esfuerzos en vano porque la población que no conoce hacia donde los quieren llevar sus gobernantes reaccionaran con marchas de protesta, huelgas, paros, muchas veces destruyendo su propia economía y su propio hábitat por interés de los políticos que trabajan sólo en beneficio propio y no de las mayorías necesitadas de salud, educación, desarrollo económico y social.

Conclusiones

El Perú y América están haciendo esfuerzos para lograr los objetivos del milenio aplicando reformas que implican aumentar las coberturas de la atención de salud con políticas de descentralización a gobiernos regionales y locales, pero que aún faltan encontrar los mecanismos para que se trabaje con total autonomía en el financiamiento de los recursos necesarios para lograr el nivel óptimo de salud y el desarrollo económico sostenible con la conservación del medio ambiente.

Actualmente la política de aseguramiento universal se está implementando; con sistemas de salud público y privado, con paquetes de atención mínimos para lograr niveles de salud aceptables que incluyen estilos de vida saludable.

Sin embargo estamos aún lejos de lograr la universalización de la salud porque la estratificación y polarización de la población por diferencias de ingresos económicos aún es amplia y siempre el más rico tendrá más oportunidad que el más pobre en acceder en forma inmediata a resolver sus problemas de salud en centros de diferente niveles de resolución que el más pobre.

Mientras los gobiernos no destinen los recursos económicos necesarios para lograr la universalización de la salud en todos los estratos sociales con la misma calidad y premura no se podrá hablar de un nivel de salud y vida adecuado para lograr el desarrollo socioeconómico en un medio ambiente sostenible y en paz.

Bibliografía

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2.- OMS. Objetivos de Salud del Milenio: Caminos hacia el Futuro.2008.

3.- OMS. Objetivos del Desarrollo del Milenio. Progresos hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud. Nota descriptiva Nº 290.Mayo del 2010.

4.- Declaración de Alma Ata. 1997

5.- Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe. Pedro Crocco, 1 Patricia Schroeder, 1 María Teresa Villen1 y Edwina

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7.- Iniciativa Regional de Reforma del Sector de la Salud en América Latina y el Caribe. Análisis de las Reformas del Sector Salud en los Países de la Región Andina. Análisis Comparativo en RSS (2a edición, Julio, 2002).

8.- Las Reformas Incompletas de Salud en América Latina: Algunos Elementos de su Economía Política. André Cezar Medici. Banco Interamericano de Desarrollo. Bienestar y Política Social. Vol. 2, Nº.1, pp. 1 – 26.2005.

9.- VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Lisboa, Portugal, 8-11 Oct. 2002.- ¿Qué ha fallado en las reformas de salud de América Latina? Núria Homedes Antonio Ugalde.

10.- Políticas y programas de salud en América Latina. Problemas y propuestas

Irma Arriagada, Verónica Aranda y Francisca Miranda. Naciones
Unidas. División de Desarrollo Social. Políticas Sociales Serie
Nº 114.Santiago de Chile, diciembre del 2005.

Autor:

Miryam O. Villanueva Núñez

MÉDICO NEUM?LOGO HOSP-III DANIEL ALCIDES CARRIÓN ESSALUD TACNA PERÚ 2 DE AGOSTO DEL 2010